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心房細動

はじめに

心臓は、筋肉(心筋)が規則正しく収縮と拡張を繰り返すことでポンプとしての役割を果たし、全身に血液(酸素)を送り出します。この心臓のリズムを作り出すのは、心臓内にある洞結節と呼ばれる場所で、微弱な電気を1分間に60~100回で規則正しく発生させています。この微弱な電気は、心筋に伝わって電流となり、心臓全体が収縮します。一方、心房細動では、心房もしくは心房に隣接する場所から異常な電気が発生したり、心房内の電流が乱れたりして、心房は不規則に収縮します。この心房で生じた不規則なリズムは、心臓のポンプ機能の中心である心室にも伝わり、規則的なはずの心拍がバラバラに乱れることになります。この心拍がバラバラな状態は、心房細動の特徴です。
心房細動の患者さんの中には、診断を受けても、自覚症状が無いため治療を受けなかったり、治療を途中で中断してしまったりする患者さんがいます。しかし、自覚症状がないからと言って心房細動の治療を受けなかったり中断したりすると、今後の人生に大きな影響を及ぼす心不全や脳塞栓などを、突然、発症することがあります。心不全や脳塞栓などは、一旦発症してしまうと、ほとんどの場合で元の状態に戻ることはできません。特に、心房細動による脳塞栓症では、右もしくは左の半身(片)麻痺をきたす頻度が高く、周囲の人の介助や介護なしでは生きていけなくなってしまいます。つまり、心房細動では、心不全と塞栓症を予防することがとても大切です。
ツノクリでは、若い、もしくは自覚症状の強い発作性心房細動の患者さんには、カテーテルアブレーション治療(→Q13)を提案することがあります。近年、アブレーション技術の進歩とハートチーム技能の向上により、より安全確実に、より短い入院期間で心房細動の根治が期待できるようになりました。ツノクリでは、心房細動の根治を目指す患者さんには、成功率を高めるために、できるだけ早期(半年単位)の治療を受けていただくことをお勧めしています。一方で、高齢で自覚症状の無い慢性心房細動の患者さんには、お薬を飲むことで、心不全と塞栓症を予防することを勧めています。もちろん、ツノクリでの心房細動の治療方針は、患者さんの状態に基づき、適切に助言をした上で、患者さんとご家族と相談して決めています。


Q1.心房細動とはどんな病気ですか?

心房もしくは心房周囲の細胞が原因となって心拍のリズムが乱れる不整脈です。
通常では、心臓の拍動リズムは、洞結節と呼ばれる場所から規則的に発生する電気によって制御されています。しかし、心房もしくは心房に隣接する場所から異常な電気が発生したり、心房内の電気の流れが乱れたりすると、心房は不規則に収縮することがあります。この心房で生じた不規則なリズムは、心臓のポンプ機能の中心である心室にも伝わり、規則的なはずの心拍がバラバラに乱れることになります。これが心房細動です。  心房細動では、リズムの乱れに対する治療は必ずしも必要ではありませんが、不規則な心房の収縮によって引き起こされる頻拍(頻脈)と血栓形成には治療が必要です。

Q2.心房細動になるとどうなりますか?

自覚症状がない人が多いですが、突然、心不全や脳塞栓症を起こすことがあります。
心房細動の自覚症状としては動悸が最も多く、若い人ほど自覚症状があるようです。発作中の動悸で日常生活に支障をきたす人は、心房細動を予防し発作を抑える治療をするほうが良い場合があります。心房細動そのもので、突然亡くなったりすることはありません。しかし、自覚症状がなくても、突然、心不全(→Q9)脳塞栓症(→Q10)を起こすことがありますので、危険度などに応じた心不全と脳塞栓症の予防と治療が必要になります。

Q3.心房細動はどのような人に起こりやすいですか?

歳を取ることや、心臓の病気や生活習慣病を持っている患者さんに起こりやすいです。
心房細動の患者さんは年齢と共に増加し、健康診断を受けた70歳台の人で2%程度(男性3.5%、女性1.1%)、80歳以上の人で3%程度(男性4.4%、女性2.2%)にみられ、近年、その割合は増加傾向です。
もちろん、心臓の手術後を含む心臓の病気(心臓弁膜症、心筋梗塞→「急性冠症候群」や心不全→「心不全」)を持っている患者さんでも、心房細動が起こりやすいことが分かっています。特に、心臓弁膜症(心臓の逆流防止弁の調子が悪くなる病気)を持っている患者さんでは、心房細動は生じやすく、かつ根治が難しいことが分かっています。
生活習慣病(高血圧症(→「高血圧症」)、糖尿病(→(「糖尿病」)、肥満症、睡眠時無呼吸症候群(→「睡眠時無呼吸症候群」)も心房細動を起こしやすくなります。喫煙も心房細動の発症と関係しますので、健康な人でも禁煙をお勧めします。

Q4.心房細動はどういうメカニズムで起こるのですか?

心房もしくは心房に隣接する場所から異常な電気が発生したり、心房内の電流が乱れたりすることによって生じます。

   心房もしくは心房に隣接する場所の細胞が、衰えたり、心臓の病気や生活習慣病などによって障害を受けたりすることによって心房細動が起こります。衰えたり、障害を受けたりした細胞は、周りの細胞との連携が失われ、自分勝手に活動するようになります。周りとの連携を失った細胞は、自ら異常な電気を発生させたり、異常な電流を生じさせたりして房細動を起こします。
 心房細動を持つ患者さんの約9割では、肺静脈周囲の細胞が異常な電気を発生させることが分かっており、この細胞を上手に治療することで根治できる場合があります。この治療法は、広く心筋焼灼術(カテーテルアブレーション)として知られ、特に心房細動の治療は電気的肺静脈隔離術(PVアブレーション→Q13)と呼ばれます。

Q5.心房細動にはどのような種類がありますか?

発作性心房細動と持続性心房細動があります。
専門的には、より細かく分類されますが、一般的には、発作性心房細動と慢性心房細動に分けられます。

  • 発作性心房細動:7日以内に正常の心拍(洞調律)に戻る心房細動のことを指します。
  • 慢性(持続性)心房細動:7 日を超えて続く心房細動のことを指します。

通常、発作性心房細動で発症し、発作を繰り返しながら徐々に頻度と持続時間が増え、やがては慢性心房細動になります。発作性心房細動の患者さんでは、発作の頻度と持続時間が増えれば増えるほど慢性心房細動に移行しやすく、1年間で約5%前後の患者さんが慢性心房細動になります。

Q6.心房細動にはどのような症状がありますか?

自覚症状のない人から、心不全や脳塞栓症になる人まで様々です。
初めて心房細動と診断された患者さんの40~50%は、特に自覚症状がなく、無症候性心房細動と呼ばれます。自覚症状の有無は、生じる合併症(→Q8)の頻度にほとんど影響を与えませんが、心房細動の治療方針を決定する際に重要な要素となります。心房細動の患者さんの中には、動悸や不安などで、元気に毎日の生活が送れなくなってしまう人がいます。そのような患者さんには、抗不整脈薬による治療や、カテーテルアブレーション(→Q13)による根治術を積極的にお勧めする場合があります。一方で、健康診断などで心房細動を指摘されながら、特に治療をせずに過ごし、心不全や脳血栓症によってはじめて症状を自覚する人もいます。
 ツノクリでは、脳塞栓症になった心房細動の患者さんが、適切な治療を受けなかったことをとても悔やんでいる姿を何度も見たことがあります。そのため、心房細動の患者さんに、脳梗塞発症の危険性をお伝えしたうえで、脳塞栓症を予防する治療をするかどうかを患者さんとしっかりと相談します。

Q7.心房細動にはどのような検査がありますか?

聴診や検脈をして、心電図検査で診断するのが一般的です。
心房細動の特徴は心拍(脈拍)が、バラバラに乱れること

です。自分では(特に動いた時の)動悸(ドキドキ)として感じたり、自動血圧計による自己血圧測定で「不規則脈波」などの表示が出たりして気が付くことがあります。医師の診察(聴診や検脈)で心拍(脈拍)の乱れを指摘されたり、健康診断で心房細動の指摘を受けたりすることもあります。いずれにしても、診断には心電図検査が必要です。ただし、発作性心房細動では発作中の心電図が記録されなければ診断が付きません。そのため、ツノクリでは、原因不明の動悸や自動血圧計の「不規則脈波」表示がみられる場合にはホルター心電図検査を受けることをお勧めしています。
ホルター心電図検査は、簡易な心電図計を自宅で24時間装着する検査です。24時間分の心電図が記録されるため、発作性心房細動を診断できる可能性が高くなります。ただし、動悸の頻度が、一週間に3回以下だと、なかなか診断できない場合もあります。ホルター心電図の取り付けはクリニックで行いますが、ご希望があれば自宅で外すこともできます(もちろん、外したホルター心電図はクリニックへ届けてください)。検査当日は普通に生活して構いませんが、シャワーや入浴はできません。2021年8月現在、ホルター心電図検査にかかる費用は、1割負担で1,750円、3割負担で5,250円になります。

Q8.心房細動と診断されたら治療が必要ですか?

はい、ほとんどの患者さんで治療が必要です。
心房細動と診断されても、すぐに命に関わる状態であることはほとんどありません。ただし、心房細動は、命に関わる2つの重大な合併症を引き起こすことがあります。一つは心臓のリズムが不整になることによって生じる心不全(→Q9)であり、もう一つが心臓内に血の塊(血栓)を形成して血流に乗ることによって生じる全身性塞栓症(特に脳塞栓症)(→Q10)です。
 もちろん、心臓の病気(心臓弁膜症、心筋梗塞→「急性冠症候群」や心不全→「心不全」)を持っている患者さんは心房細動が起こりやすいことが分かっていますので、まずは元の心臓の病気(基礎疾患)を治療する必要があります。特に心臓弁膜症(心臓の逆流防止弁の調子が悪くなる病気)を持っていると心房細動は生じやすく、かつ根治が難しいことが分かっています。そのため、心臓弁膜症に心房細動を合併した患者さんには、まず心臓弁膜症の手術をお勧めすることもあります。外科的な手術の場合には、患者さんの状態により、心房細動の手術を同時に受けることもできます。

Q9.心房細動で起こる心不全にはどのような治療がありますか?

一般的な心不全治療を行い、なかでもβ遮断薬というお薬を使います。
心不全とは、心臓の持つ病気が原因で、息切れや疲れが出るために、元気で充実した生活を送ることが難しくなり、早くに亡くなってしまう病気です。一般的に、心房細動では心臓のリズム(心拍)が乱れて増加するため、心臓のポンプとしての機能の効率が低下して心不全を引き起こすことがあります。心房細動による心不全には、一般的な心不全治療も必要ですが、心房細動そのものを治療したり、増加してしまった心拍を抑える治療をしたりすることが重要です。心房細動そのものの治療には、電気的肺静脈隔離術(PVアブレーション→Q13)と呼ばれる根治術や、お薬による不整脈治療があります。

Q10.心房細動で起こる全身の塞栓症(脳塞栓症)にはどのような治療がありますか?

ほとんどの患者さんで抗凝固薬と呼ばれるお薬を飲みます。
心房細動になると、左心耳と呼ばれる心臓(左心房)内に生まれつきあるくぼみに、血液のよどみが起きて血の塊(血栓)ができます。血栓が血流に乗って流れ始めると、運良く溶けることもありますが、通常、どこかの動脈に詰まるまで流れていきます。詰まる先が、脳であれば脳塞栓、腎臓であれば腎梗塞、足であれば急性下肢動脈閉そく症を引き起こします。なかでも、脳塞栓は、発症頻度が高く、患者さんの生命と機能に大きな被害を与えます。脳塞栓症では、一般的なラクナ梗塞と呼ばれる脳梗塞と異なり、突然、太い動脈が詰まるため、患者さんの多くは生涯にわたり大きな機能障害を残します。特に、運動をつかさどる中大脳動脈を閉塞させることが多く、患者さんは右もしくは左片麻痺をきたします。
脳塞栓症の発症危険度は、①心不全 ②高血圧症(治療中含む) ③年齢(75歳以上) ④糖尿病 の各1点、⑤脳卒中の既往 の2点の合計6点満点で分類され、1点以上あれば抗凝固療法が望ましいとされています。そのため、心房細動を持つ患者さんのほとんどが、抗凝固薬を飲むことが望ましいとも言えます。抗凝固薬には、ビタミンK拮抗薬(一般名:ワルファリン)と直接作用型抗凝固薬の2種類があり、それぞれに利点と欠点があります。直接作用型抗凝固薬は、抗凝固薬としての能力は優れていますが、中等度(ステージ4)以上の慢性腎臓病に使えないことと、お薬の値段が高いことが欠点になります。もちろん、ツノクリでは、どちらのお薬が望ましいか患者さんに応じて提案しますが、どちらも抗凝固薬(血液を固まりづらくするお薬)ですから、血が止まりにくくなることは覚えておいてください。

ワルファリンと直接作用型抗凝固薬の比較

 

    ワルファリン   直接作用型抗凝固薬
有効性   あ り より高い
副作用(出血合併症)   より多い あ り
納豆やクロレラの摂取   禁 止 問題なし
血液検査の頻度   高 い 低 い
中等度以上の慢性腎臓病   使用可能 使用不可
値 段   安 い 高 い

 

Q11. 血液をサラサラにするお薬を飲んでいるのですが、さらに抗凝固薬が必要な場合がありますか?

はい、2種類の血液をサラサラにするお薬を同時に飲む場合があります。
血液をサラサラにするお薬には、大きく分けて抗血小板薬と抗凝固薬の二つのお薬があります。血液をサラサラにするお薬として広く使われているのは、抗血小板薬と呼ばれ、動脈硬化による動脈の閉塞を予防するお薬です。一般名としては、アスピリン、クロピドグレル、チクロピジン、シロスタゾールなどのお薬です。一方、心房細動で飲むお薬は、抗凝固薬と呼ばれ、血の塊(血栓)をできにくくするお薬です。一般名としては、ワルファリン、ダビガトラン、アドキサバン、エドキサバン、リバーロキサバンなどのお薬です。
複数の病気があれば、これら2種類のお薬を同時に使うこともあります。もちろん、患者さんごとに効果や副作用などを考えて、抗凝固薬(抗血小板薬)のみを使うこともあります。

Q12. ワルファリン(商品名:ワーファリン)には、血液検査が必要ですか。

はい、PT-INRを測定する必要があります。
ワルファリンには、血液を固まらせる作用を持つビタミンKの働きを邪魔(拮抗阻害)する作用があります。ワルファリンの効果は、患者さんごとに、そして患者さんの状態によってばらつきがあります。このばらつきは、患者さん(の体質)に最も影響を受けますが、食事や便秘などの影響も受けるため、なかなか予想できません。そのため、、採血によってPT-INRと呼ばれる値を測定する必要があります。心房細動患者での望ましいPT-INRは、1.6~2.6とされ、1.5以下だと血栓症が増加し、3.0以上になると出血の頻度が増加します。この、望ましいPT-INRに収まっている時間がどの程度あるかが、患者さんの血栓症の発症に大きな影響を与えるため、ツノクリでは、PT-INRを1か月に1回は測定することをお勧めしています。時々、「少しなら納豆を食べても良いか」と聞かれますが、納豆を食べると血液中のビタミンKが増加して、ワルファリンの効果が弱まるため絶対に食べてはいけません。どうしても納豆を食べたければ、ワルファリンを直接作用型抗凝固薬(→Q10)に変更できるか医師に相談してみましょう。
ワルファリンがビタミンKの働きを邪魔(拮抗阻害)することにより、骨形成を抑制して骨粗鬆症になりやすいのではないかとの議論があります。実際、ワルファリン投与で骨折が増えたとの報告もありますが、2021年8月時点では、はっきりとした結論は出ていません。どうしても骨粗鬆症が心配であれば、ワルファリンを直接作用型抗凝固薬(→Q10)に変更できるか医師に相談してみましょう。

Q13. 心房細動のカテーテルアブレーション治療とはどのような治療ですか?

心臓内にカテーテルと呼ばれる細い管を入れて、心房細動を起こしている場所(肺静脈周囲)を電気的に隔離することにより、心房細動を消失もしくは減少させます。
通常、心臓は、収縮と拡張を規則正しく繰り返していますが、この動きには微弱な電気が作用しています。、心臓を流れる電気は、洞結節と呼ばれる場所で生まれ、上の2つの部屋(心房)を収縮させた後に、心臓の左右を隔てる中央の壁(中隔)を通り、下の2つの部屋(心室)を収縮させます。心房細動の患者さんの約9割は、肺静脈周囲の細胞が、何らかの理由(→Q3)で自らが電気を起こすことによって生じるため、この細胞を上手に治療することで根治できる場合があります。この治療法は、広く心筋焼灼術(カテーテルアブレーション)として知られ、特に心房細動の治療は電気的肺静脈隔離術(PVアブレーション)と呼ばれます。
発作性心房細動の患者さんでは、発作の頻度と持続時間が増えれば増えるほど、徐々に心臓の形態が変化して慢性心房細動へと移行します。そのため、心房細動の根治を望む患者さんのPVアブレーションは、できるだけ早期に行う必要があります。ただし、全ての心房細動の患者さんの中に、PVアブレーションをお勧めすることはありません。一般的に、PVアブレーションをお勧めするのは、次のような心房細動患者さんです。

  • 若い(<60歳)心房細動患者さん
  • 自覚症状のある心房細動患者さん
  • 心不全を繰り返す心房細動患者さん
  • 徐脈を合併する心房細動患者さん
  • 抗凝固療法ができない心房細動患者さん

実際のPVアブレーション治療は、局所麻酔と静脈麻酔を併用して行う場合が多く、検査治療中には、患者さんの意識はほとんどありません。まず、麻酔をしたうえで両足の付け根(鼠径部)の動脈および静脈、左肩(左鎖骨下)の静脈に、数ミリの細い管を(カテーテル)を挿入して、心臓まで進めます。挿入したカテーテルに付属した装置を利用して、心房細動を安全にかつ正確に診断します。次に、カテーテル治療として、両心房を隔てる薄い壁(心房中隔)に針を刺して右心房から左心房にカテーテルを入れます(心房中隔穿刺)。肺から左心房につながる血管(肺静脈)の付け根を囲むように、高周波電流で血管を焼灼して電気的に隔離します。これが、一般的なPVアブレーションです。治療時間はおおよそ3時間程度で、入院期間は3~5日前後になります。PVアブレーションにより根治できる患者さんの割合は、発作性心房細動で8~9割、慢性心房細動で6~7割程度ですが、治療したほとんどの患者さんで発作の頻度や持続時間を減らすことができます。
もちろん、ツノクリではこれらの治療はできませんので、PVアブレーション治療を希望される心房細動の患者さんには、地域の中核医療機関へ紹介します。

第一版 2021年9月12日

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