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高尿酸血症・痛風

はじめに

痛風の名前は「風が吹いただけでも痛くなる」ことに由来すると言われています。

足を踏み込んだ時に、突然、激痛が足の親指の付け根の関節を襲い、訳がわからずクリニックに(実際は、痛みで片足を引きずっていますが…)駆け込んできます。クリニックで処方されたお薬(痛み止め)を飲んで、一週間もすれば何事もなかったように治ってしまいます。そして、治療しないまま数週間から数か月が経った頃に、再び、突然、激痛が足の親指の付け根の関節を襲います。医師は、高尿酸血症と痛風との関係について、そして治療の大切さについて説明しているはずなのですが、多くの患者さんは受診時の激痛のため説明を十分に聞いた記憶がありません。

痛風の患者さんの多くは、血液中の尿酸値が高いこと(高尿酸血症)が知られています。体の中の尿酸は、食事(動物や植物の細胞)や自分自身(の細胞)にもある遺伝子の破片(プリン体)が、肝臓で代謝されることによって作り出されます。そのため、新陳代謝(細胞が壊されて新しくなる)が活発な世代(20-49歳)を中心に高尿酸血症、そして痛風が起こります。

ツノクリでは、高尿酸血症の患者さんには、まず、血液の尿酸値を下げる生活習慣(特に食生活)をお勧めし、それでも尿酸値が下がらないようであればお薬を飲んでもらうこともあります。特に、一度でも痛風発作を起こしたことのある患者さんは、再び起こすことが多いことが知られているため、ツノクリでは、一度でも痛風発作を起こした患者さんには、二度と発作が起きないようにお薬を飲むことをお勧めしています。痛風発作は、一旦起きてしまうと、しばらくの間、痛みとお付き合いすることになり、通常の生活を送ることがとても難しくなります。ツノクリでは、皆さんが充実した毎日を送るために、痛風発作は起こしてはならないと考えています。もし、お薬を飲むことになった場合は、痛風発作を防ぐために、毎日、欠かさずにお薬を飲みましょう。

Q1.健康診断での高尿酸血症は、お薬を飲む必要がありますか?

いいえ、必ずしもお薬を飲む必要はありません。

高尿酸血症は、血液検査で尿酸値が7.0mg/dL以上になった場合に診断されます。 2021年7月現在、成人男性のおよそ5人に1人、30-39歳の男性のおよそ3人に1人が高尿酸血症とされています。もちろん、尿酸値が7.0mg/dL以上では、尿酸値を下げるための生活習慣の改善(→Q12~17)が必要ですが、必ずしもお薬を飲む必要はありません。

ツノクリでは、健康診断で高尿酸血症と診断されても、積極的にお薬を飲んでもらうことはありません。ただ、高尿酸血症は、肥満症と生活習慣病(高血圧症、糖尿病、脂質異常症)に強く関連しているため、食事と運動の習慣を見直す必要があると考えています。

Q2.高尿酸血症は何が原因ですか?

年齢、性別、食事、運動、肥満、お薬、腎臓の血液ろ過能力などが関与しています。

男性における、年齢別の尿酸の平均値は、20歳ごろから上昇し、30-39歳で最も高くなり、徐々に低下してきます。一方で、女性は、女性ホルモンの影響により男性より、1.0 mg/dL程度低いことが知られていますが、閉経に伴い男性と同じ程度まで上昇します。

肥満では、尿に排泄される尿酸を再吸収する働きが強くなると同時に、肝臓でのプリン体の合成が増え、代謝された尿酸の量も増加します。

高血圧や心臓病のお薬である利尿剤やベータ遮断薬では、尿酸値が増加します。

尿酸は、その名の通り、尿として体外へ排泄されます。もちろん、尿を作る臓器である腎臓のろ過能力が低下すれば、うまくろ過できない尿酸が体内に残り、尿酸値は高くなります。

食事や運動に関しては、別(→Q12~17)で回答します。

Q3.痛風発作はなぜ起こるのですか?

血液中の尿酸が関節の中にあふれて、炎症を起こします。

血液に溶ける尿酸の量が増えてきて、一定の量に達すると、溶けることができない尿酸が塊(結晶)になります。これは、水に塩を加え続けると、どこかで溶けなくなるのと同じ原理です。結晶になった尿酸は、関節の中にあふれ出てきます。その関節(→Q4)に、動きや圧力などの刺激が加わると尿酸の結晶に炎症が起きて、体の防衛機能が働き、さらに炎症を大きくします。そのため、痛風の予防には、血液中の尿酸値を下げることがとても大切になります。一方で、急激な尿酸の変化(増えても減っても)も痛風発作を引き起こすことがあり、注意が必要です(→Q6)。

Q4.痛風発作はどの関節で起こりやすいのですか?

典型的には足の親指の付け根の関節です。

痛風の患者さんの9割で、痛風発作は足の親指の付け根の関節に起こります。痛風発作が起きやすい関節は、結晶ができやすい冷たい関節で、かつ動きや圧力などが加わりやすい関節です。この2つの条件を備えた関節が、足の親指の付け根の関節です。

Q5.痛風発作は治療が必要ですか?

はい、治療が必要です。

痛風発作のほとんどでは、突然の激痛が足の親指の付け根の関節を襲います。多くの患者さんが痛みに耐えられなくなり、近所のクリニックを受診します。まずは、激しい痛みを軽くする必要がありますので、できるだけ早く痛み止めを飲んでもらいます。症状が落ち着いて、2週間ほどしたら、血液の尿酸値を下げるお薬を飲むことをお勧めします。

ツノクリでは、他の病気やお薬の飲み合わせに問題が無ければ、激しい痛みが治まるまで、鎮痛剤として、ナイキサン(一般名:ナプロキセン)400~600mg(4~6錠)を、3時間ごとに3回まで飲んでもらいます。それでも改善しない場合には、痛風発作を抑えるコルヒチン1.0mgを飲んでもらい、1時間後に0.5mgを追加して飲みます。痛みが治まるまでは、1回0.5mgを一日2回飲み続けてもらいます。

ツノクリでは、一度でも痛風発作を起こした患者さんには、二度と発作が起きないようにお薬を飲むことをお勧めしています。ただ、尿酸値を下げるお薬は、痛風発作が治まってから少なくとも2週間以上待ってから飲む必要(→Q6)があります。患者さんは、1週間程度で痛みが治まってしまうので、お薬を飲まない人も少なくありませんが、一度痛風発作を起こした患者さんでは、再び発作が起こる可能性が高いことが分かっています。しっかりと再発予防に努めましょう。

Q6.なぜ、痛風発作の間に、尿酸を下げるお薬を新たに飲むことができないのですか?

お薬による尿酸値の低下が、痛風発作をひどくする可能性があるからです。

血液中の尿酸値の急激な変化(増えても減っても)は、痛風発作を引き起こすことがあります。血液中の尿酸値が急に増加すれば、尿酸の結晶が関節内にあふれて、痛風発作を引き起こします。一方、血液中の尿酸値が急に低下しても、同様に痛風発作を引き起こすことがあります。この現象は、尿酸を下げるお薬を飲む患者さんの中に、まれに見かけますが、なぜ発作が起きてしまうのかは良く分かっていません。いずれにしても、痛風発作中に尿酸を下げるお薬を飲むと、症状がひどくなってしまう可能性があります。

ツノクリでも、痛風発作中に、新しく尿酸を下げるお薬を処方したり、尿酸を下げるお薬を飲んでいる場合に、お薬を中止したり増やしたりすることはありません。皆さんも、自分でお薬を調整しないように心がけましょう。

Q7.尿酸値をすぐに下げたいのですが、大丈夫でしょうか?

いいえ、痛風発作を引き起こす可能性がありますので、止めましょう。

理由ははっきりと分かっていませんが、血液中の尿酸値を急に低下させると、痛風発作が引き起こされることがあります。そのため、急に効果の強いお薬を飲んで、短期間で尿酸値を大きく下げることは、良いことではありません。お薬を少ない量から開始して、血液中の尿酸値がゆっくりと下がるようにします。

ツノクリでは、お薬を飲み始めてしばらくは、月1度程度の血液検査をすることをお勧めしています。血液中の尿酸値が安定すれば、血液検査の間隔を伸ばしても良いと考えています。

Q8.尿酸値を下げるには主にどんなお薬がありますか?

尿酸値を下げるには主にどんなお薬がありますか?

主に、尿酸が、体内で作られるのを抑えるお薬(尿酸合成阻害薬)と、体外(尿中)に出す働きを助けるお薬(尿酸排泄促進薬)の2種類があります。いずれのお薬も、尿酸の変動を小さくするために、少ない量から飲み始めることをお勧めします。

体内で尿酸が作られるのを抑えるお薬には、ザイロリック(一般名:アロプリノール)やフェブリク(フェブキソスタット)があります。アロプリノールは、50年以上前から使われているお薬のため、良い点と悪い点がしっかり分かっているのが特徴です。効果は穏やかで、副作用として皮膚症状(発赤など)がみられることがあります。一方、フェブキソスタットは、効果が強く、腎臓の血液ろ過能力が低下しても使うことができ、さらには副作用も少ないことが知られています。ただし、新しいお薬のため、長期間使うことによる副作用はまだ分かっていません。

尿酸を体外に出す働きを助けるお薬には、プロベネシド(一般名)やユリノーム(一般名:ベンズブロマロン)があります。プロベネシドは、50年以上前から使われているお薬のため、アロプリノールと同じく、良い点と悪い点がしっかり分かっているのが特徴です。効果は穏やかで、副作用が少ないお薬です。一方、ベンズブロマロンは、効果が強く、腎臓の血液ろ過能力が多少低下しても使うことができます。ただ、尿中の尿酸が増えるため、尿酸が結晶化して尿路結石を作ることがあります。尿酸を体外(尿中)に出すのを助けるお薬を飲む場合には、水分を多くとり、尿が酸性(尿路結石を作りやすくなります)になりすぎないよう定期的な尿検査によってpH>6.0(酸性が強くなりすぎていない状態)であること確認することをお勧めします。尿の酸性が強い場合には、ウラリット(クエン酸)というお薬を飲んで、尿の酸性を弱める必要があります。

ツノクリでは、尿路結石を防ぐためにも、体内で尿酸が作られるのを抑えるお薬(アロプリノールとフェブキソスタット)を使う場合が多いです。一般的に、痛風や高尿酸血症の患者さんには、少量のアロプリノールから開始し、あまり低下しないようであれば、フェブキソスタットへの変更、もしくはベンズブロマロンとの併用を考えます。

Q9.偽痛風は痛風と違うのですか?

偽痛風と痛風は、症状は似ていますが結晶化する物質が違います。

偽痛風は、発作が痛風に似ているために名前が付けられました。痛風では関節内の尿酸が結晶化して炎症を起こしますが、偽痛風では尿酸以外の物質(ピロリン酸カルシウムが最多)が結晶化して炎症を起こします。痛風は足の親指の付け根の関節を襲いますが、偽痛風では全身の様々な関節で起きます。偽痛風は、やや女性に多く、発作は膝や手首の関節に多い印象があります。症状が強い場合には、痛風と異なり、ステロイドの関節内注入をすることがあります。ツノクリではできませんので、整形外科の受診をお勧めします。

Q10.痛風が起きるかどうかわかりますか?

前兆(予兆)があるかもしれません。

痛風発作の前兆として、発作が起きる関節の違和感やムズムズ感などがみられることがあります。安静にして静かにすると感じやすいため、夜間に出現する場合が多いようです。もし、前兆を感じたら、コルヒチン0.5mg(1錠)を飲みましょう。欧米では、痛風の前兆があった際にコルヒチンを飲むと、痛風発作の頻度が4分の1程度になり,また発作が起きてもひどくならないことが報告されています。痛風発作がある患者さんは、是非、コルヒチンを手元に持っておいてください。一方で、前兆がみられたからといって、尿酸を下げるお薬を飲むと、さらに痛風発作が起きやすくなってしまうので、誤って飲まないように気を付けましょう。繰り返しになりますが、自分でお薬を調整しないように心がけましょう

Q11.お酒は痛風発作(高尿酸血症)の原因になりますか?

はい、なります。

アルコールが分解される際に、体内でエネルギーが使われて尿酸が産生されるため、尿酸値は増加します。特に、大量に飲酒した際には、体内のエネルギーが徹底的に利用され、その結果、乳酸(疲労物質)が作られます。乳酸は、尿酸と入れ替わりながら尿として体外に出ていくため、出ていくはずだった尿酸が(乳酸の代わりに)体内に残り、尿酸値はさらに増加します。加えて、アルコール飲料に含まれるプリン体は、尿酸値を増加させます。特に、ビールは酵母や麦芽の活発な代謝(細胞が壊れて新しくなる)によって作られるため、壊れた遺伝子の破片(プリン体)が尿酸を生み出します。そのため、痛風・高尿酸血症の患者さんはアルコール飲料を控え、なかでも、ビールは避けるように心がけましょう。

Q12.プリン体ゼロのお酒は、尿酸の上昇を抑えられますか?

はい、抑えられます。

アルコールが同量の、通常の発泡酒とプリン体ゼロの発泡酒を飲んでもらい、血液中の尿酸値の変化を観察すると、プリン体ゼロの発泡酒では尿酸値の上昇が抑えられます。痛風・高尿酸血症の患者さんは、是非、通常の発泡酒からプリン体ゼロの発泡酒へ変更することをお勧めします。

Q13.ビールをビール以外のお酒に替えれば、尿酸上昇は抑えられますか?

はい、抑えられます。ただし、お酒の量を控えなければ、尿酸値は上昇します。

尿酸値が上昇しないお酒の1日量の目安は、ビールなら350mL、ウイスキーなら60mL、焼酎なら90mL、ワインもしくは日本酒なら150mLです。これ以上のお酒を摂取すれば、一般的に尿酸値は上昇します(→Q12)。

Q14.プリン体の多い食事を控えれば、尿酸値は下がりますか?

はい、下がる患者さんがいます。

プリン体の多い食事は、肉類(特にレバー)、魚類、魚卵、白子などが知られています。これらを多くとっている患者さんであれば、控えることによって尿酸値を下げることができる可能性は十分あります。ただし、プリン体は、体内の新陳代謝によっても作られるため、必ずしも食事での摂取量が多いことが原因とは限りません。だからといっても、痛風・高尿酸血症の患者さんでは、できるだけプリン体の多い食品は控えることをお勧めします。

Q15.太っている場合には、痩せると尿酸値は下がりますか?

はい、下がります。

高尿酸血症と最も関係が深い合併症は肥満症です。肥満症を防ぐ食事や運動を心がけることにより、尿酸値も改善することが分かっています。まずは、自分の適正体重を知ることから始めましょう。日本人の適正体重は、病気にかかりにくいとされる体格指数(BMI)が22のため、

適正体重 = 身長(m)× 身長(m)× 22(体格指数) で求められます。

おおよそ、150cmなら50kg、160cmなら56kg、170cmなら64kg、180cmなら71kgです。詳しく知りたい場合には「健康な食事について」を参照してください。

Q16.体重を減らすための運動はなんでも構いませんか?

いいえ、有酸素運動をお勧めします。

有酸素運動とは、筋肉が酸素を利用しながら、エネルギーを作り出している状態です。そのため、有酸素運動中は、強く息が切れることはありません。一般的には、サイクリングや散歩(歩行)などが当てはまります。なかでも、効果的な有酸素運動は、隣の人と話をしながら、最も速い速度で、自転車をこいでいる、もしくは歩いている状態です。それを、30から40分間行うと、軽く汗をかいてくるはずです。それが、理想的な有酸素運動です。もちろん、年齢や(怪我や痛みを含む)病気がないことが前提です。体調が悪い日や天候が悪い日は、無理をして運動を行う必要はありません。無理な運動は、体調を悪化させたり、怪我をしたりすることがあります。

一方で、無酸素運動、なかでも、足に力が入る運動はお勧めしません。もちろん、ゴルフや短距離走などは、足の親指の付け根の関節に炎症を起こす可能性があります。筋肉トレーニングも、筋肉の新陳代謝(細胞が壊されて新しくなる)が活発になるので、尿酸値が上昇します。これらの運動は、特に痛風発作を起こして数か月間は、控えることをお勧めします。

第一版 2021年07月01日

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