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心不全

はじめに

心不全は、とても怖い病気ですが、どんな病気か知っている人はほとんどいないようです。それもそのはず、心不全は、心臓の専門医にとっても説明することが難しい病気なのです。心不全とは、心臓の持つ病気が原因で、息切れや疲れが出るために、元気で充実した生活を送ることが難しくなり、早くに亡くなってしまう病気です。ただ、年齢と共に固くなり衰える心臓の筋肉(心筋)により、誰しも、心不全はゆっくりと進行します。もちろん、心筋が衰える速度は人それぞれのため、生涯に渡って心不全の兆候をきたさない人もいます。
一般的に、一度、心不全にかかってしまうと完治することはありません。心不全の人は、心不全でない人と比べて、身体機能の衰えが速く、息切れや疲れのために、毎日を元気に過ごすことが難しくなります。息切れや疲れによって動くことが嫌になると、さらに身体機能は衰えるという悪循環に陥ってしまいます。そのため、心不全の発症をいかに予防するか、そして心不全になってしまったら、悪循環をいかに遅らせるか、がとても大切になります。
ツノクリでは、皆さんが、元気で充実した生活を送るために心不全にならないこと、そして、一旦、心不全になってしまったら、いかに上手に心不全と付き合うかが大切だと思っています。心不全にならないためには、望ましい生活習慣を身に着けることと、生活習慣病を上手に管理することが大切です。一方、もし心不全になってしまったら、効果が証明されている複数のお薬を上手に組み合わせて、心不全の進行を遅らせ、入院や突然死をきたさないようにすることが大切になります。もちろんお薬を飲まずに心不全治療ができれば、それに越したことはありませんが、放っておけば間違いなく進行する心不全を抑えるためには、複数のお薬を、生涯に渡って飲む必要があります。ツノクリでは、心不全の治療をすることは、すなわち、元気さと命を守ることだと思っています。ツノクリでは、皆さんの心不全の発症を予防し、心不全の進行を抑えるために、できる限り協力します。
心不全には、日々の生活を心不全と共に送る慢性心不全と、急に息苦しくなったり、慢性心不全が悪化したりして入院治療が必要になる急性心不全があります。ツノクリでは、入院が必要な急性心不全を診療することはできませんので、慢性心不全についての疑問にお答えします。

Q1.心不全とはどんな病気ですか?

心臓が悪いために息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、寿命が縮んでしまう病気です。
従来、心不全は、病名でなく病態であるとされてきました。病態とは、特定の病気によって引き起こされる患者さんの状態のことです。心不全になった患者さんには、ほとんどの場合で原因となる病気(原疾患)があり、心臓(心臓の筋肉(心筋)や弁膜症)はもちろん、高血圧や内分泌疾患などで原疾患となります。つまり、心不全の診療をする際には、心不全の治療だけでなく、原疾患も同時に診断して治療しなくてはなりません。しかしながら、さまざまな検査でも原疾患が特定できない場合も多く、皆さんに心不全をしっかり理解してもらう必要もあることから、心不全を病名としてとらえるようになってきました。

Q2.心不全はどのような経過をたどりますか?

一般的には、だんだん身体機能が年齢以上に衰えて、入退院を繰り返し、元気に活動することが難しくなり、天寿を全うせずに亡くなってしまう病気です。

心不全の進行

急性 ・ 慢性心不全診療ガイドライン2017より

誰しも、歳を重ねるにつれて、臓器の能力は低下し、元気に活動できる程度(身体機能)は低下していきます。ただし、なかでも、特に心臓の機能の低下が進む人は、心不全(→Q1)と呼ばれる状態に陥ることになります。心臓は、全身の臓器(特に骨格筋)に血液(酸素)を送り出すポンプ機能を担っています。心不全になれば、身体活動をする際に、全身の臓器に十分な血液(酸素)を送ることができなくなり、呼吸が苦しくなったり疲れやすくなったりして、元気に活動しにくくなってしまいます。さらに、呼吸が苦しくて身体活動が大きく制限されるようなことがあれば、入院して治療する必要もあります。
このように、心臓のポンプ機能(左室収縮能→Q4)の低下は、皆さんの元気で活動できる程度を低下させ、充実した生活を送ることを妨げてしまいます。ツノクリでは、心不全にならないようにすることはもちろん、心不全になってしまっても、できるだけ身体活動を維持して入院を防ぎ、元気で充実した生活を送る時間をできるだけ長くしてあげることを目標にしています。

Q3.慢性心不全にはどのような分類がありますか?

広く知られている分類として、心臓のポンプ機能に基づき3つ(もしくは4つ)に分類されます。
左室収縮能と呼ばれる心臓のポンプ機能の程度により、次のように分類されます。

  •  左室収縮能の低下した心不全 左室収縮能 < 40%
  •  左室収縮能の維持された心不全 左室収縮能 ≧ 50%
  •  左室収縮能が軽度に低下した心不全 40% ≦ 左室収縮能 < 50%

このように心不全を分類する理由は、それぞれの分類で、患者さんの特徴や治療方法などが異なるためです。ただし、従来は「左室収縮能の低下した心不全」のことを心不全と呼んでいたため、心不全と言えば「左室収縮能の低下した心不全」を指す場合もあります。

Q4.左室収縮能(さしつしゅうしゅくのう)とは何ですか?

左室収縮能は、いわゆる心臓のポンプ機能のことです。
ヒトの心臓は、上下(心房(しんぼう)と心室(しんしつ))左右の4つの部屋で構成され、生物学的に2心房2心室(右心房、右心室、左心房、左心室)と呼ばれる構造をしています。心房は血液を貯める部屋、心室はポンプ機能を持つ部屋になっています。
血液は、その4つの部屋を順々にめぐっていきます。全身をめぐってきた血液は、①右心房 から ②右心室 に入り、右心室のポンプ機能によって肺に送り出されます、肺で二酸化炭素と酸素を交換した血液は、③左心房 から ④左心室 に入り、左心室のポンプ機能によって全身に送り出され、全身をめぐっていきます。全身に血液を送り出す左心室の(収縮)能はとても強く、心臓を構成する4つの部屋の中で最も重要な部屋です。左室収縮能は、心臓のポンプ機能を代表しているため、一般的には、心臓の機能=左室収縮能のことを指します。
左室収縮能は左室駆出率(EF)とも呼ばれ、一般的には心臓超音波(心エコー)検査(→Q8)で計測されます。左室駆出率は、左室に血液が充満して最も大きくなった時の左室の容量を1として、血液を駆出して最も小さくなった時の左室の容量を差し引いて、「%」で表します。左室内に充満した血液が、一度の収縮で全て出ていけば100%ですが、左室駆出率の正常は55-70%です。

Q5.左室収縮能と身体活動は強く関係しますか?

いいえ、身体活動は、左室収縮能でなく運動耐容能(→Q13)に関係しています。
左室収縮能と同義の左室駆出率と、身体機能の程度の間には、必ずしも強い相関関係(左室収縮能が高(低)ければ身体機能が高(低)い)はありません。例えば、左室駆出率に差のない健康な中学生男子10人に1kmのランニングをしてもらいます。10人が同じようなタイムで同じような疲れ方になるでしょうか。そのようなことはありません。では、彼らのタイムと疲れ方の違いはどこから来るのでしょうか。それには、各個人の左室駆出率ではなく、運動耐容能(→Q13)が強く関係しているのです。そのため、心臓病によって左室駆出率が大きく低下している患者さんの中にも、毎日、元気に充実した活動を送っている患者さんもいます。左室収縮能(左室駆出率)が低下していることは、必ずしも身体活動の低下を意味するわけではないのです。

Q6.血液検査での心不全の指標はありますか?

血液検査でわかるBNP(もしくはNT-proBNP)があり、とても参考になりますが、必ずしも心不全の程度を反映していない場合もあります。
BNP(NT-proBNP)は、主に、心臓の筋肉である心筋が伸びる(伸展する)と分泌されるペプチド(アミノ酸が結合したもの)ホルモンです。BNPは尿量を増加させ、全身を循環している血液量を一定に保とうとする(減少させる)作用を持つ重要なホルモンですが、健康な人ではほとんど分泌されていません。しかし、何らかの理由で心筋が伸展する(心臓の負担が増える)と、BNP(NT-proBNP)が比較的大量に分泌されます。
心臓の負担が増えることが心不全であると考えれば、血液中のBNP(NT-proBNP)濃度は、心不全の程度を表す指標であるとも考えられます。以下に血液中のBNP濃度と心不全の関係の目安を示します。血液中のNT-proBNP濃度の目安は、BNP濃度のおおよそ4倍と考えてください。

  •  正常値(18.4pg/mL)以下では心不全の可能性は極めて低いです。
  • 18.4-80.0pg/mLの場合は、積極的な治療が必要な心不全の可能性は低いです。
  • 80.0-200pg/mlの場合は、治療が必要な心不全の可能性があります。心臓超音波(心エコー)検査(→Q8)などで心臓の(ポンプ)機能を確認する必要があります。
  • 200pg/mL以上の場合は、治療が必要な心不全である可能性が高いです。心臓超音波(心エコー)検査などで心臓の(ポンプ)機能を確認して、治療を受けることをお勧めします。

ツノクリでは、もちろん採血によるBNP(NT-proBNP)濃度測定も、心臓超音波(心エコー)検査も受けることができます。心不全は、患者さんの病気や症状と検査結果を総合的に評価した上で、治療の必要性と治療の方針を選択する必要があります。ツノクリは、心不全診療に自信を持っていますが、もちろん、より専門的な診療や入院治療が必要な場合には、速やかに連携医療機関に紹介します。

BNPもしくはNT-proBNPの値と心不全の目安

日本心不全学会より

Q7.胸部レントゲン検査での心不全の指標はありますか?

はい、心胸郭比(しんきょうかくひ)、胸水(きょうすい)、肺うっ血などが分かり、とても参考になりますが、必ずしも心不全の程度を反映していない場合もあります。
胸部レントゲン検査によって得られる情報は多いですが、心不全を評価するうえで重要なのは心胸郭比、胸水、肺うっ血です。

心胸郭比

心臓の幅を胸郭の幅の割合で計測して「%」で表現します。一般的に50%未満が正常とされ、心不全で大きくなります。心胸郭比50%以上は、「心肥大」として認知されていますが、医学的に「心肥大」が病態の名称として利用されていることから、正確には「心拡大」と呼ばれます。

胸水

何らかの理由で、胸腔内に液体が溜まってしまった状態です。心不全では、心臓のポンプ機能で送り出せなくなってしまった血液が、胸腔内(心臓の周り)にあふれ出ることがあります。液体のため胸腔内の底(下)に溜まり、胸部レントゲンを横から(側面像)撮影すると、より低い背中側に貯留します。

肺うっ血

血管や気管(空気の通り道)は、肺の中央部(肺門部)から肺の中に扇状に広がっています。心不全では、心臓から送り出せない血液が、血管の中に貯留緊満して血管が太くなります。太くなった血管が観察されれば、肺うっ血と呼ばれます。

胸部レントゲンで観察されるこれらの所見から、心不全の状態を的確に診断することは、とても難しく経験が必要です。一方で、定期的な胸部レントゲン検査をしていると、どのような時間経過で変化しているのかを確認できるため、診断の際にとても参考になります。健康診断で胸部レントゲン検査を行う理由の一つが、この時間経過を見るためです。ツノクリでも、元気な皆さんにも、少なくとも1年に1度は胸部レントゲン検査をすることをお勧めしています。

Q8.心臓超音波(心エコー)検査で何が分かりますか?

心臓の構造と動き、血液の流れが分かります。
心臓は2心房2心室と呼ばれる4つの部屋から構成されています(→Q4)。これら4つの部屋の大きさは、心臓の病気を知るうえで大切な情報を提供してくれます。例えば、左心房が大きい時には、左心房の出口にある逆流防止弁の調子が悪い場合(僧帽弁閉鎖不全症)や、心房細動などの不整脈が関与している場合があります。そして、左心室が大きい時には、左心室の出口の逆流防止弁の調子が悪い場合(大動脈弁閉鎖不全症)や、さまざまな原因で心臓のポンプ機能(左室収縮能)が低下する病気(過去の心筋梗塞や拡張型心筋症など)が関与している場合があります。もちろん、最も重要な指標の一つである心臓のポンプ機能(左室収縮能)(→Q4)も心臓超音波検査で測定するのが一般的です。
心臓超音波検査は、横になって、胸にゼリーと超音波装置(エコー)を当てて行います。比較的簡単で安全にできることや、得られる情報が多いことから、心臓の検査の中でも広く実施されている検査の一つです。ただし、心臓の構造と動き、血液の流れを見る難しい検査ですので、検査をする人の技術と経験がとても重要です。そのため、2021年8月現在、ツノクリでの心臓超音波(心エコー)検査は、院長の私が行っています。検査に自信はありますが、複雑な病態が疑われたり手術の適応を判断したりする場合には、より高度な超音波検査装置のある連携病院での検査をお勧めすることもあります。検査費用は、2021年8月現在、1割負担で880円、3割負担で2640円になります。

Q9.心不全にはどのような症状がありますか?

一般的には、動いた時(労作時)の息切れ、苦しくて横になれない(起座呼吸)、夜間の呼吸困難などがあります。
心不全が心臓の病気であることから、ひだり胸が痛くなったり苦しくなったりすると誤解する人がいますが、実際には、心臓が全身の臓器に血液(酸素)を送り出すポンプ機能を持つことから、息(呼吸)が苦しくなります。特に、動いた時(労作時)に酸素をより多く必要とするため、息切れはひどくなります。日常生活では、階段を昇る時に最も辛くなる場合が多く、高齢者などでは、病気に気が付かずに階段を昇りたがらなくなって1階で生活しようとしたりします。徐々に階段の昇りが辛くなってくるのは、年齢のせいかもしれませんが、急に階段の昇りが辛くなるのは心不全かもしれません。
心不全にはさまざまな分類がある(→Q2)ように、症状も多岐にわたります。疲れやすい、食欲がない、お腹が張った気がする、足がむくむなどは心不全の症状かも知れません。いずれも、心臓と関連がなさそうな症状のため、心不全であることが分からない場合も多いです。

Q10.心不全にならないように何に気を付ければ良いですか?

食事や運動などの生活習慣の改善と生活習慣病の適正な管理により、心不全の発症の予防や進行の抑制が期待できます。
生活習慣で大切なことは、塩分を控えることと習慣的に運動(有酸素運動→Q13)をすること、そして禁煙することです。特に、周りを海に囲まれた私たち日本人は、欧米の人たちと比べると塩分摂取量が多いことが知られています。塩や醤油などの調味料は控えめにして、麺類や汁物を摂取する場合にはできるだけ汁を残すことを心がけましょう。
一方、高血圧症、肥満、糖尿病は、心不全の発症と進行に、強く関連していることが分かっています。特に、心不全と診断された際には、高血圧症の管理をしっかりと行いましょう。

Q11.心不全は完全に治りますか?

いいえ、一度、心不全と診断されれば、元通りに治ることはありません。
心不全は、年齢と共に固くなり衰える心臓の筋肉(心筋)により、どんな人でもゆっくりと進行してきます。もちろん、一生、心不全の症状がみられない人もいますが、その場合は、他の臓器の衰えが心筋の衰えより早いだけです。そのため、心不全治療の主たる目的は、できるだけ心不全の進行を遅らせて、元気で充実した生活を送ることができる期間を可能な限り伸ばすことです。
心不全になってしまうことは残念ですが、他の臓器と比べて心筋が衰えるのが早かったにすぎません。もちろん、心筋の衰えと共に心不全は進行してきますが、なるべく入院しないよう適切な治療をうけながら、上手にお付き合いすることが大切です。ツノクリでは、お薬を調節しながら、なるべく入院しないように、そして元気で充実した生活を続けられるように、お手伝いします。

Q12.心不全にはどのような治療法がありますか?

お薬で治療をする方法と、手術などで治療をする方法があります。
お薬の治療では、心不全の状態にもよりますが、主に4種類の薬を使用します。

ACE阻害薬もしくはARB

降圧薬として知られていますが、心筋と腎臓の衰えを遅らせることにより心不全の発症と進展を予防します。

β遮断薬

降圧薬として知られていますが、心拍数を減少させ、心筋の衰えを遅らせることにより、心臓のポンプ機能を長持ちさせます。

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

心臓の衰えを加速するホルモンの効果を弱め、心不全の発症と進展を予防します。

利尿薬

尿量を増加させることにより全身をめぐる血液量を減らします。血液量の減少は、心臓の負担を軽減して、心不全患者さんの症状を改善し、心不全発症を予防します。

最近では、心不全の発症と進展を予防する新しいお薬が、複数発売されています。なかでもサクビトリルバルサルタン(エンレスト)はとても有望な心不全治療薬です。ほかにも、一部の血糖降下薬などが心不全治療に有用であることが分かっています。
心不全では、患者さんの病気や症状に合わせて、複数のお薬を調節しながら治療する必要があります。そして、治療がうまくいかなければ入院したり亡くなったりすることもあります。そのため、適切な心不全治療には、慎重さと十分な経験が必要です。ツノクリは、心不全治療に自信がありますが、外来でのお薬の調整が難しい場合や、心不全の改善が見られない場合には、連携病院への入院を提案することもあります。入院しないことは大切ですが、むやみに外来治療を引き延ばして、元気で充実した生活が送れない期間を長引かせないことも大切です。
手術などによる治療には、植え込み型除細動器や心臓再同期療法、不整脈や虚血性心疾患に対するカテーテル治療、外科的治療などがあります。いずれも、医学的には良い治療法であることが分かっていますが、その適応については慎重な検討が必要です。もちろん、患者さんとご家族にしっかりと説明をして、皆が納得したうえで治療をします。ツノクリでは、皆さんが手術を提案された際には、可能な限り中立的な立場から手術を受けるべきかどうか相談に乗ります。ただ、最後に決めるのは、やはり患者さん本人であることを忘れてはいけません。

Q13.運動耐容能(うんどうたいようのう)とは何ですか?

心不全の患者さんの身体活動能力を規定する大切な要素です。
心不全になると、身体活動をする際に、全身の臓器に十分な血液(酸素)を送ることができなくなり、呼吸が苦しくなったり疲れやすくなったりして、元気に活動しにくくなってしまいます。その、元気に活動できる指標が運動耐容能です。
身体活動能力の低下は、生活の満足度の低下と寿命の短縮を引き起こします。そのため、元気に生活するには、いかに運動耐容能を維持・向上させるかがとても大切になります。運動耐容能を規定する主たる因子は、骨格筋と心臓と肺を合わせた能力です。心不全になると、心臓の能力が低下するため運動耐容能は低下してしまいます。しかし、運動耐容能を規定する心臓以外の因子、特に骨格筋の能力を改善させることで、運動耐容能を維持・向上させることができます。心不全を持つ患者さんで、安全かつ効率的に骨格筋の能力を改善する運動が「辛くない程度の有酸素運動」です。
ツノクリでは、さまざまな病気を持つ患者さんが安全かつ効率的に運動する方法として、散歩(速く歩くこと)を勧めています。散歩は、怪我が少なく、お金がかからず、準備を必要とせず、飽きずに続けられる理想的な運動です。散歩での「辛くない程度の有酸素運動」の目安は、隣の人と息切れをせずに会話を続けられる程度の速さで歩くことです。これらをより効率的に行うには、少なくとも、1回40分間以上、週に3回以上散歩する必要があります。体調の悪い日、天気の悪い日などは、むしろ休むことをお勧めしますが、4日以上連続で休むと歩きたくなくなります。天気予報や用事を確認して、4日間連続で休むことを避けるようにしましょう。

第一版 2021年8月1日

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